Federico Beines

Los conceptos de desinstitucionalización o desmanicomialización están pensados en función de la experiencia en salud mental con personas adultas. La preocupación por los derechos humanos en individuos que padecen sufrimiento mental tomaron en el siglo XX un ímpetu a partir de observar las condiciones institucionales a los que se arrojaba a dichos individuos, con la consecuente “muerte civil”. La restitución de esos derechos restringidos y negados aún está en marcha, tratándose de un proceso complejo y, en nuestro país, especialmente lento.

Con la infancia todo parecía más sencillo. Sin manicomios infantiles, no habría un enemigo contra el cual tejer acciones conjuntas. Los niños seguirían teniendo trastornos no tan incapacitantes psiquiátricamente como los adultos, pudiendo tratarse casi siempre en consultorios externos privados de una clínica o de un hospital. Estos menores de 18 años no tendrían ninguna obligación por no tratarse de ciudadanos. Tampoco podrían responder por sí mismos ante cuestiones de diverso orden: no entran en cuestiones gremiales o condiciones laborales pues no trabajan, y la principal acción legal sobre ellos sería el de una protección con el Estado, que ejercería así una función paterna. Esto que parece hoy una ironía, claro está, es el pasado. Un pasado al cual respondemos pero también debemos superar.

Entonces cabe otra manera de abordar el asunto del padecimiento mental en niños. Las leyes del Patronato fueron derogadas y tanto en la ciudad de Buenos Aires como en la provincia se actualizaron bajo otros paradigmas. Los juzgados de menores dan paso a defensorías o servicios de promoción de derechos del niño. Ya no se habla de hecho de menores sino de niños, niñas y adolescentes. Se intenta que no queden a merced de una autoridad y que se respete el “interés superior del niño” siempre que sea posible.

¿Cómo actualizar las prácticas en salud mental infanto juvenil con este contexto de cambio? Primero cabe destacar que todos estos cambios son, ya dijimos, lentos, lo que significa que mientras no hay una plena reglamentación de las leyes (ni presupuesto) los servicios se dividen y se sigue abordando a la niñez tanto “a la antigua” como bajo la nueva concepción. Pero no se trata sólo de presupuesto sino de la falta de una plena aceptación por parte de los mismos profesionales de la salud.

Ya se sabe que lo “manicomial” no es la existencia de un hospital psiquiátrico clásico, sino una serie de actitudes del poder, ya sea por parte del ámbito profesional, jurídico o político. Más allá de no tener un manicomio, para los adultos, se han descrito conductas manicomiales en abusos en la atención en salud mental, así como en las actitudes de usuarios que, acostumbrados a ser pacientes de una institución psiquiátrica cerrada, tienen los mismos hábitos una vez que están en nuevos dispositivos. De esta manera encontraremos lo manicomial allí adonde haya encierro y falta de alternativas terapéuticas que respeten los derechos humanos. Y esto todavía acontece. Más allá que nosotros alberguemos el orgullo de ser la sede del único hospital psiquiátrico con internación de menores de 18 años de Sudamérica, la falta de espacios de tratamiento, así como la insistencia en técnicas ya superadas, constituye una responsabilidad tanto de los profesionales de la salud como de las autoridades. Aunque el volumen de pacientes de dicho hospital infantil no sea significativo como los hospitales psiquiátricos vigentes para adultos en la Argentina, el hecho de que sólo exista algo así en México en todo nuestro continente bien podría representar un síntoma de estancamiento terapéutico, adonde el modelo hospitalocéntrico sigue causando estragos.

Los servicios de salud mental infanto juvenil atienden cada día más a los pacientes con trastornos graves, casi siempre sin infraestructura edilicia ni profesional para dar cuenta de un volumen de pacientes que saturan los servicios de salud. Y esto pasa en el país adonde más profesionales de la salud mental hay por habitante… en el mundo.

¿Cómo se produce semejante desequilibrio? Es cierto que no todos los profesionales de salud mental están formados para atender niños. Pero este hecho no alcanza para explicar el desborde de los servicios.

Hace tiempo era cotidiana la duda de si un niño podía desarrollar enfermedades psiquiátricas graves como las de los adultos, si podían tener alucinaciones, delirios, intentos de suicidio. Hoy en día va quedando claro que los trastornos infantiles graves existen, y cuanto más prematuros son pueden tener peor pronóstico, dándose importancia a una detección precoz del problema. De esta manera la demanda a los servicios de salud mental ante problemas de los niños podría haber aumentado.

Este proceso, que a veces incluye a los medios de comunicación, la prensa gráfica, internet o la televisión, es denominado por muchos una “psiquiatrización” de la infancia. Simplificando de este modo, diríamos que se ha generado un conflicto de dos bandos: se ha logrado oponer a psiquiatras contra un resto de profesionales no médicos que reclaman cosas como por ejemplo que no se puede dar medicación en la infancia. Recordemos que la frase “medicar un niño es envenenarlo” (de Thomas Szazs) empezó en la década del 70, con el advenimiento del uso de benzodiazepinas y de anfetaminas para los niños demasiado excitados o demasiado inquietos.

Esta llamada al control de las conductas de los niños, ya sea en la casa o en la escuela, dieron lugar a una serie de abusos técnicos que incluyeron el uso indiscriminado de psicofármacos sin tener en cuenta experiencias de estudios previos o los posibles efectos adversos de una droga. El cambio comportamental de un chico que hacía dos minutos corría y saltaba, a estar sedado en un aula (con su consiguiente improductividad también a causa de la sedación) dieron que hablar, y ya no era necesario tener un manicomio infantil para hablar de estrategias manicomiales para la infancia.

Vamos a desplazarnos del concepto de lo manicomial al concepto de abuso de la técnica, cualquiera sea ésta dentro del campo de la salud mental. El problema entonces estará en encontrar la indicación adecuada y racional para cada técnica en lugar de estigmatizar cualquier técnica como inadecuada a priori por un prejuicio profesional.

Volviendo al tema de la psiquiatría infantil, veremos que la demanda de los familiares de niños afectados de severos trastornos infantiles insiste como argumento en contra de quienes niegan la enfermedad mental a estas edades. Algunos podrían leer en esto un intento de delegar en el sistema de salud algunas cuestiones que deberían responsabilizarse como familia. Entonces la cuestión se vuelve  reconocer cuándo el problema es del niño y cuándo se trata de las influencias del medio circundante sobre éste, lo que se ha dado en llamar el “caso social”. Esto implica que existiría un caso clínico que a la vez no puede ser tratado por los métodos de que disponen los profesionales de salud mental, por hallarse atravesado de cuestiones ajenas al campo de la salud mental, como son las condiciones de vida, la desnutrición, la falta de agua potable y cientos de otros ejemplos que tienen que ver con la carencia.

Por mucho tiempo los profesionales de la salud mental trabajaron desde y para la clase media alta de la sociedad, quedando afuera una serie de franjas sociales demasiado amplias. Paradójicamente, en la formación de dichos profesionales estaba (y está todavía hoy) bien visto tener experiencia en lugares públicos. Al final de la experiencia, los profesionales, se suponía, estaban preparados para trabajar en el consultorio privado, y no volvían al ámbito público. Más allá de estas discrepancias, existía la noción del profesional “todo terreno”, que si se formó en hospitales públicos puede atender casos más leves en su consultorio. Algo así circula también para los profesionales que tratan la infancia: si se aprende a tratar a un niño, sería más fácil pasar de niño a adulto que viceversa, de adulto a niño.

Describir un problema puede ser más complejo de lo que parece; por ejemplo decir que la incidencia de trastornos mentales severos aumentó en la infancia puede confundirse con:

. Una falta de datos epidemiológicos de tiempos pasados
. Un incremento en el conocimiento popular sobre cuestiones tratables en materia de salud.
. Una excesiva voluntad de tratar casos que a veces se sobrediagnostican, algo así como un encarnizamiento terapéutico que no tendría tanto que ver con el deseo de tratar sino un deseo de controlar.

O bien podría tratarse de una mezcla de factores. Ver cuál pesa más en el caso por caso tiene que ver con el trabajo clínico cotidiano de los profesionales, quienes deben a veces ayudar a construir o dar sentido a la demanda de la familia y del niño (si la hay).

Coincidiremos en que los cambios en las nociones de infancia deberían ir de la mano de cambios en el abordaje terapéutico. Si seguimos tratando bajo viejas técnicas pensadas para otra población, estamos corriendo el riesgo proponiendo encuadres que no tienen efectividad terapéutica. Y quizás esto redunde más en el desborde de los servicios que un supuesto aumento de incidencia de trastornos mentales en la infancia. Echarle la culpa a las condiciones de vida sería algo equivalente a desresponsabilizar a la esfera profesional de dicho problema.

¿Sirve un servicio de salud mental centralizado, sin inserción comunitaria, que no tenga en cuenta el origen sociocultural del niño? ¿Cómo se piensa un trabajo centrado en la demanda de instituciones como las escolares y no en el niño? Abordajes individuales versus grupales, inserción laboral versus ocupación recreativa, prevención primaria o rehabilitación, modelos clínicos de referentes añejos y creados en ambientes sociales diferentes, versus seguir experiencias locales o de ambientes culturales semejantes y más novedosas. Estos son algunos de los ítems que podríamos preguntarnos.

Pero más allá de estas preguntas que deberían cuestionar nuestra práctica todos los días, cabe pensar algo más inquietante: ¿se respetan los derechos de los niños al intentar administrarle una modalidad de intervención que puede no ser efectiva y aún empeorar su cuadro? ¿Cómo hacer entonces con esta adversidad del contexto? Esta mesa redonda intenta justamente encontrar conceptos y experiencias, prácticas que ya existen quizás de manera aislada, que den cuenta de una ampliación del marco referencial de la infancia y sus problemas.

Varias tendencias en materia de tratamientos han sido por mucho tiempo hegemónicas a la hora de hablar de la formación de los profesionales de la salud mental. Eso no significa que hayan sido las únicas, y que no pueda rastrearse el trabajo de otras líneas teóricas, como si no hubiesen existido nunca. Esto puede ejemplificarse así: antes de la segunda guerra mundial, mientras Winnicott realizaba estudios de incomparable valor en la infancia deprivada o carenciada, en chicos con trastornos severos o en problemas con la ley, al mismo tiempo que este autor proponía abordajes novedosos, en Argentina se seguía usando el análisis kleiniano ortodoxo, que puede haber sido fantástico en casos que tuvieran indicación, pero puede haber sido inútil en otros.

El encarnizamiento terapéutico a veces excede los paradigmas psiquiátricos y no podemos decir que el abuso es simplemente proveniente de modelos médicos. Lo manicomial preexiste, como marcó Foucault, a la llegada de los médicos al asilo. De manera que la hegemonía terapéutica puede coincidir con la esfera psiquiátrica, o puede no coincidir.

Ampliar el marco de referencia significa pasar de una clínica del trastorno a una clínica psiocosocial, que tenga un especial hincapie en el medio en el que circulan los niños. Es ya conocido el efecto de puerta giratoria que existe en los hospitales psiquiátricos de adultos o infantiles, que cuando el paciente es dado de alta vuelve a un lugar que lo enferma y termina recayendo o reinternándose (esto es, con o sin indicación médica de internación). Esto es sólo un ejemplo más de cómo nos compete a los profesionales de la salud mental eso que antes quedaba excluido de nuestra práctica de la misma manera que quedaba excluido de la sociedad. Lo que antes se denominaba caso social, que va de a poco llenando las agendas y las listas de espera de los servicios de tratamiento, merece un enfoque ampliado.

El “clinos”, que significa cama en griego y dio origen a la palabra clínica, en la medida que un médico atiende a alguien que está acostado, debe dejar paso a una intervención con el paciente de pie, libre y circulando por su medio social. Esto quizás requiera de una formación en ciencias sociales que los profesionales de la salud por ahora deben buscar por sus propios medios ya que los centros de estudio universitarios no brindan esta posibilidad. Pero quizás se pueda detener este círculo vicioso mediante el compartir, escribir y profundizar las experiencias comunitarias en salud mental que están teniendo lugar, de forma no hegemónica e incluso a veces aisladamente, con críticas de los colegas como principal factor de aislamiento (pues las dificultades económicas no alcanza por sí solas a explicar la no prosperidad de tantas experiencias simultáneas). Y, en el caso en que no se encuentren aisladas sino que sean experiencias en una determinada red que esté funcionando, el paso que podría enriquecer sería la de producción teórica que vaya reemplazando viejas tendencias.

Los nuevos lineamientos en políticas sociales y sanitarias hacia la infancia van indicando, como una punta de lanza, una dirección de las intervenciones de las cuales los profesionales deberíamos hacernos eco en nuestra práctica cotidiana.

La psiquiatría infantil o el psicoanálisis, como casi cualquier práctica de la salud, puede resultar adversa y hasta iatrogénica cuando se usa en casos no indicados. ¿Se trata entonces de un problema de la técnica o de un problema ideológico? Un profesional no puede tener sólo un perfil técnico, siendo lo ideológico un componente que sustenta toda su práctica. Sin embargo, quedar tomados por un tema técnico puede afectar esas bases, de la misma manera que un fundamentalismo ideológico también puede repercutir negativamente en la praxis. El equilibrio entre estos perfiles bien podría fortalecer una clínica de lo comunitario.

Bibliografía:

• Michel Foucault, Historia de la locura en la época clásica, Fondo de Cultura Económica, Buenos Aires, 2003.
• Thomas Szasz, El mito de la enfermedad mental, Amorrortu, Buenos Aires, 2005
• Donald Winnicott, Realidad y Juego, Paidós, 1998